Quand on parle santé en France, les sujets liés aux complémentaires santés et / ou aux mutuelles ne sont jamais très loin. La caisse d’assurance maladie ne prenant pas en charge l’intégralité des frais de santé (sauf cas particuliers), il est de plus en plus nécessaire pour les Français de disposer d’une bonne couverture santé. Toutefois, il n’est jamais aisé de comprendre les rouages de ces contrats, voici 3 points principaux que nous allons analyser pour vous :

1.      Comment fonctionne une complémentaire santé / mutuelle ?

Un contrat de mutuelle santé est un contrat permettant à ses adhérents de bénéficier de la prise en charge d’une partie des frais de santé non pris en charge par la caisse d’assurance maladie Française.

Prenons un exemple concret, l’assurance-maladie détermine chaque année un « tarif de convention » pour chaque acte de santé ainsi qu’un pourcentage de remboursement.

Le tarif de convention fixée par l’assurance-maladie pour une consultation chez un médecin généraliste est de 25€ et le pourcentage de remboursement est de 70%.

Cela signifie que l’assurance-maladie (pas votre mutuelle personnelle), pour chacun de vos consultations chez le médecin généraliste vous remboursera 70% de 25€, soit 17,5€ (réellement 16,5€ car il existe une franchise d’un euro non remboursable).

Il vous reste en l’état 25€ - 17,5€ = 7,5€ à payer de votre poche. C’est à cette étape que la mutuelle intervient. Cette dernière va prendre en charge la différence qui existe entre le tarif de convention de l’acte et ce qui est remboursé par la Sécurité Sociale (Ndlr : l’assurance-maladie).

2.      Quelles sont les garanties principales d’une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé propose généralement 6 types de garanties principales :

• Les consultations
• L’hospitalisation : prise en charge d’une chambre individuelle, etc.
• L’optique : remboursement des opérations réfractives, lunettes, lentilles etc.
• Le dentaire : remboursement des soins de contrôle, etc.
• L’auditif : prise en charge d’un appareillage auditif, etc.
• Les garanties diverses : prise en charge de la médecine douce, des transports, etc.
• Pour chacune de ces garanties vous devez vérifier :
  • Le montant de la couverture : si le spécialiste de santé pratique des « dépassements d’honoraires », la mutuelle pourra-t-elle prendre en charge le surplus tarifaire ?
  • La prise en charge des actes non considérés par la Sécurité Sociale : Certains actes ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité Sociale, il faut vérifier si ces derniers peuvent l’être avec votre mutuelle ou si des forfaits en euros existent.

3.      Comprendre la manière dont sont exprimés les remboursements

Nous parlions dans la sous-partie précédente des niveaux de couverture, il faut que vous sachiez que les remboursements sur un contrat de complémentaire santé peuvent être indiqués de plusieurs manières et le calcul est différent pour chacune d’entre-elles.

Les remboursements en BRSS (Base de remboursement de la Sécurité Sociale) : le remboursement est ici indiqué en pourcentage.

Par exemple, si le taux de remboursement de la Sécurité Sociale pour une visite chez le médecin est de 70% et que la garantie consultation indique 100%, cela signifie que la mutuelle pourra rembourser les 30% de différence entre le remboursement de la sécurité Sociale et le tarif de convention fixé pour une visite chez le médecin.

Voici un exemple chiffré :

Visite chez le médecin généraliste : 25€ = tarif de convention I 70% = remboursement de la Sécurité Sociale.

Si la garantie consultation affiche « 100% du BRSS », alors, vous pourrez percevoir 100% de 25€ (cela prend en compte la part remboursable par la Sécurité Sociale).

Si la garantie consultation affiche « 200% du BRSS », alors, vous pourrez être remboursé jusqu’à 50€ (200% de 25€) par la mutuelle (70% de 25€ prise en charge par la Sécurité Sociale, 1€ de franchise et le reste couvert par la mutuelle santé).

Les remboursements en euros

Ces remboursements concernent principalement les actes non pris en charge par la sécurité sociale. Un remboursement en euros est une sorte de forfait. Vous avez droit à X€ par an de remboursement sur ce type d’acte.

4.      La recherche d’une mutuelle santé parfaite

Vous l’aurez compris, pour disposer d’une mutuelle santé qui soit la plus adaptée possible, il vous faut vérifier correctement les trois points suivants :

• Les garanties et leur niveau de couverture
• La méthode de calcul des remboursements
• Le prix mensuel du contrat

Et bien évidemment les diverses clauses possiblement indiquées sur le contrat… pour y voir plus clair, n’hésitez pas à faire un tour sur des simulateurs ou des comparateurs de mutuelles santé en ligne gratuitement.